Formulario de Registración - CARD USF

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ATENCIÓN MANEJADORES DE CASO: CARD opera bajo un modelo de servicio de auto emprendimiento, lo que significa que seguimos una política de auto referido.Entendemos que puede asistir a sus clientes con el proceso de registración, sin embargo, le solicitamos que no registren a sus clientes sin que tengan conocimiento y entendimiento pleno de los servicios provistos por CARD-USF.

CARD es una organización financiada por el estado de la Florida la cual provee orientación, entrenamiento, guía y asistencia con el propósito de fomentar la educación en relación al Trastorno del Espectro Autista y mejorar la calidad de vida de personas diagnosticadas con el Trastorno del Espectro Autista a través del trayecto de su vida. Favor de completar el siguiente formulario para registrarse y participar de nuestros servicios.

Para mayor información acerca de los servicios que ofrecemos y el proceso de registración, favor de visitar nuestra página web. Puede también comunicarse con nuestra oficina de recursos llamando al 813-974-2532 o enviar un comunicado a través de nuestro correo electrónico card-usf@usf.edu.

Información del Constituyente (Persona con autismo)

El constituyente es la persona que necesita los servicios. Favor de completar la siguiente información acerca de la persona con autismo.

Nombre de la persona con Autismo
Datos Demográficos
(La información provista es estrictamente confidencial, NO será divulgada sin su autorización. La información será utilizada con el propósito de dirigirnos al constituyente según su preferencia de género.)

(Hispano es una categoría étnica para personas cuyo origen es de países Latino Americanos o quienes se identifican con la cultura hispanoparlante. Individuos que son hispanos pueden ser de diferentes razas).
Dirección Postal (Si el condado en el cual reside no se encuentra dentro de la lista, usted NO es elegible para servicios en nuestra área. Favor de visitar la página web del programa estatal CARD para encontrar el centro provee servicios en su área.)
Médico
(Los servicios ofrecidos por CARD son libre de costo. No facturamos su seguro de salud. Utilizamos esta información par asistirle en localizar recursos que aceptan su seguro médico.)
Favor de indicar si recibe servicios de las siguientes agencias

Información del Padre/Cuidador o Encargado (de ser aplicable)

Si la registración ha sido completada para un menor o adulto con tutor legal, favor de completar la siguiente información. Un tutor legal tiene una orden de la corte para ejercer responsabilidades correspondientes a la tutela.

Los Padres/Tutor(es)/Poder de Abogado
Dirección Postal

Información de Contacto

Favor de proveer información de una persona de contacto con la cual podamos comunicar.

¿A quién debemos contactar?

(CARD-USF cuenta con consultoras hispanoparlantes. Para otros idiomas, podemos utilizar la asistencia de un familiar que pueda proveer servicios de interpretación).
Métodos de Contacto

Inquietudes Principales

¡Formulario enviado!

¡Gracias por registrarse con CARD-USF! Su solicitud se envió con éxito y se ha agregado a la lista para su procesamiento. Debería recibir un correo electrónico de confirmación en breve.

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